Por que predomínio do 'homem branco'x 1xbettestes pode atrapalhar futurox 1xbetvacinas e remédios:x 1xbet

"Uma vez que os afro-americanos e as comunidadesx 1xbetlatinos nos Estados Unidos têm maior taxax 1xbetinfecção, hospitalização e mortalidade, acreditamos que estes grupos deveriam ter um acesso mais igualitário a ensaios clínicos (testes envolvendo humanos) referentes à covid-19. A maior inclusão também deve acontecerx 1xbetestudos multinacionais", escreveu por e-mail à BBC News Brasil Daniel Chastain, professor da Faculdadex 1xbetFarmácia da Universidade da Geórgia, nos EUA.

Com mais cinco pesquisadores, Chastain publicoux 1xbetagosto um artigo sobre isso no periódico científico mais influente do mundo na área médica, o New England Journal of Medicine. No texto, os autores defendem maior representatividade por motivos éticos, como o acessox 1xbetpopulações "minoritárias" a tratamentos potencialmente benéficos; e também por motivos científicos, pois um produto testadox 1xbetpessoas com perfil limitado não necessariamente funcionará bemx 1xbetoutras populações — seja por fatores genéticos, sociais, entre outros.

"A diversidade é necessária para garantir a generalização (dos resultados)", completou Chastain.

O artigo que publicou com colegas mirou especificamente o remdesivir, medicamento antiviral fabricado pela farmacêutica Gilead e considerado pelo governo americano um tratamento oficial para a covid-19 — apesarx 1xbeta Organização Mundial da Saúde (OMS) divergir da orientação, defendendo que o remédio não tem eficácia comprovada contra a nova doença.

Os autores criticaram a faltax 1xbetdados raciaisx 1xbetestudos iniciais com remdesivir, e também o que seria uma baixa representatividadex 1xbetminorias fortemente afetadas pela covid-19 nos testes.

Pesquisadores envolvidos nos estudos com o remdesivir publicaram então uma réplica garantindo que houve uma representatividade satisfatória, dando início a uma sequênciax 1xbetcartas, gráficos e diferentes dados defendidos por cada um dos lados.

Fato é que, nos Estados Unidos, a agência sanitária federal Food and Drug Administration (FDA) incorporou a pauta há algum tempo. Anualmente, ela registra as principais características demográficasx 1xbetvoluntários envolvidosx 1xbetensaios clínicosx 1xbetnovos medicamentos registrados no país —x 1xbet2019, 72% dos participantes eram brancos, 9% negros e 18% hispânica.

O percentualx 1xbetvoluntários negros avançou na comparação com 2015, data mais antiga para a qual o FDA tem dados disponibilizadosx 1xbetseu site. Naquele ano, 79% dos participantesx 1xbettestes eram brancos e 5% afro-americanos (não há dados específicos para latinos).

Na população americana, segundo estimativas do Censo nacional para 2019, 76% são apenas brancos, 13% apenas negros e 18,5% hispânicos ou latinos (o "apenas" se opõe à opçãox 1xbetdeclaraçãox 1xbetduas ou mais "raças", o que é possível no Censo; hispânicos e latinos não são considerados uma raçax 1xbetsi, por isso têm interseção com outras categorias).

Os EUA têm também uma lei federal que obriga a inclusãox 1xbetminoriasx 1xbetpesquisas financiadas pelo governo por meio dos National Institutes of Health (NIH), apesarx 1xbeto texto não preverx 1xbetqual percentual ou quantidade. O NIH também obriga que ensaios clínicosx 1xbetfase 3 divulguem informações sobre gênero e raça dos participantes.

No Brasil, segundo a Agência Nacionalx 1xbetVigilância Sanitária (Anvisa), não há normas que determinem o registro ou participaçãox 1xbetdiferentes raçasx 1xbetensaios clínicos.

A assessoria do órgão explicou à BBC News Brasil que medicamentos podem ser registrados no país com dadosx 1xbetensaios clínicos feitos no exterior, mas "as empresas deverão demonstrar que esses dados podem ser extrapolados para a população brasileira".

"Se houver indíciosx 1xbetque fatores étnicos possam alterar a eficácia ou a segurançax 1xbetum medicamento etnicamente 'sensível', (…) a Anvisa pode solicitar estudos adicionaisx 1xbetuma população que represente a população local (Brasil)", escreveu a agênciax 1xbetnota.

"Isso ocorre especialmente para estudos conduzidos somente com uma população específica."

Pesquisadores entrevistados pela reportagem afirmaram desconhecer dados e até estudos acadêmicos sobre o perfil racialx 1xbetvoluntáriosx 1xbettestes realizados no Brasil.

Por experiência, entretanto, a infectologista Anita Campos, atualmente diretora médica na Sarepta Farmacêutica, afirma que "com certeza" o Brasil também tem maior participaçãox 1xbetbrancos e pessoasx 1xbetclasses mais privilegiadas nos testes — geralmente convocados através das redes sociais, divulgação na imprensa, do contato com associaçõesx 1xbetpacientes ou recrutamento no ambiente hospitalar.

Considerando tratamentosx 1xbetestudo para a covid-19, a reportagem procurou representantes dos testes com vacinas que estão trabalhando com voluntários no Brasil ex 1xbetfase adiantada: a CoronaVac (desenvolvida pela Sinovac) e a AZD1222 (Universidadex 1xbetOxford e AstraZeneca).

A Universidadex 1xbetOxford respondeu que não poderia compartilhar dados sobre a etnia dos voluntários. Representando a AZD1222 no Brasil, a Universidade Federalx 1xbetSão Paulo (Unifesp) acrescentou que foram recrutados profissionaisx 1xbetsaúde, outros trabalhadores atuandox 1xbetambiente hospitalar (como seguranças e faxineiros) e idosos aposentadosx 1xbetSão Paulo, Riox 1xbetJaneiro, Salvador, Natal, Santa Maria e Porto Alegre.

"A vacinax 1xbetOxford também está sendo aplicadax 1xbetvoluntários nos Estados Unidos e na África do Sul, sem contar Reino Unido. A diversidade na localidade e o grande númerox 1xbetvoluntários recrutados — cercax 1xbet50 mil — permite naturalmente que seja esse um grupox 1xbetgrande variedadex 1xbetpessoas", escreveu a assessoria da Unifesp.

A Sinovac e seu parceiro no Brasil, o Instituto Butantan, não responderam aos pedidosx 1xbetinformação da reportagem.

Desigualdades refletidas nos ensaios clínicos

No artigo publicado no New England Journal of Medicine, a equipex 1xbetDaniel Chastain enumerou possíveis motivos para a pouca diversidade nos ensaios clínicos: "Pode ter a ver com uma antiga desconfiança dos médicosx 1xbetrelação às comunidades minoritárias, mas o problema pode ser composto também pelo custo (em particular, custos 'escondidos' com locomoção, alimentação e acomodação), pouco conhecimento para assuntosx 1xbetsaúde, pouca informação, limitaçõesx 1xbetidioma, acessibilidade, e vieses implícitos contra minorias."

Outra possível explicação apontada é a faltax 1xbetdiversidade entre os próprios cientistas, o que pode influenciar no recrutamentox 1xbetvoluntários.

Os pesquisadores levamx 1xbetconta, portanto, que a raça está associada a fatores socioeconômicos. Isso é demonstrado por vários indicadoresx 1xbetescolaridade, saúde, emprego, representação política e culturalx 1xbetque negros, por exemplo, tendem a ter menos oportunidades do que brancos, tanto nos Estados Unidos quanto no Brasil, conforme mostrou a BBC News Brasilx 1xbetjunho.

Para tentar reverter a faltax 1xbetrepresentatividade nos testes, o FDA apostou na divulgação, lançandox 1xbet2017 uma campanha intitulada Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials ("Latinos podem fazer a diferençax 1xbetensaios clínicos"), que convida com vídeos e textosx 1xbetorientaçãox 1xbetespanhol pessoasx 1xbetorigem hispânica a participaremx 1xbetmais testes.

"A maior parte dos voluntáriosx 1xbetensaios clínicos são brancos e homens — minorias raciais e étnicas são seriamente subrepresentadas", diz o site do FDA.

Entretanto, apesar da menção a um histórico predomínio dos homens, dados da agência sobre medicamentos aprovadosx 1xbet2019 mostram que 72% das voluntárias dos testes eram mulheres. Em 2015, o percentual foix 1xbet40%.

Um textox 1xbetespanhol da campanha Latinos Can Make a Difference in Clinical Trials defende que "participarx 1xbetum estudo clínico pode ser uma boa opção para você se: você e seu médico acreditam que os tratamentos atuais não são opções satisfatórias e um estudo clínico oferece alternativas adicionais; se você quer ajudar a assegurar que os benefícios e riscos dos produtos médicos sejam estudadosx 1xbetpacientesx 1xbetgrupos diversos".

Como lembra esse materialx 1xbetorientação do FDA, ensaios clínicos envolvem possíveis benefícios, mas também malefícios. Assim, incluir mais perfisx 1xbetvoluntários não poderia também deixar estas pessoas mais expostas a riscos?

"Evidente que existem riscos, masx 1xbetgeral os participantes são acompanhadosx 1xbetforma mais frequente, há um registro rotineirox 1xbetefeitos adversos e muitas pessoas (profissionais) observando. A chancex 1xbetevolução (em um quadrox 1xbetsaúde) costuma ser maior na pesquisa clínica do que na prática clínica", responde o médico Otavio Berwanger, diretor do centrox 1xbetpesquisa clínica do Hospital Israelita Albert Einstein,x 1xbetSão Paulo, setor que coordena e executa ensaios, muitas vezes multinacionais, patrocinados pela indústria farmacêutica.

No centro, Berwanger diz que o esforço para aumentar a diversidade foca principalmente na divulgaçãox 1xbettestes a serem realizados, com chamadas nas redes sociais e na imprensa.

"Hoje sabemos que quanto mais representativos, melhores os estudos", completa o médico, especialistax 1xbetpesquisa clínica pela Universidadex 1xbetOxford, na Inglaterra.

Do DNA ao social

Berwanger explica que, enquantox 1xbetalgumas doenças, como as cardiovasculares, o comportamento éx 1xbetgeral semelhante independentemente da origem da pessoa, outras têm manifestações diferentes a depender da etnia, gênero, entre outras características.

Isso pode acontecer por fatores internos do organismo, como características genéticas e metabólicasx 1xbetdeterminadas populações; ou externos, como hábitos alimentares e estilox 1xbetvida mais comuns entre algumas comunidades — ou ainda uma combinaçãox 1xbettudo isso.

Uma revisãox 1xbetdadosx 1xbettodos os medicamentos aprovados pelo FDA nos Estados Unidos entre 2008 e 2013 mostrou que aproximadamente um quinto dos novos remédios apresentou alguma diferença na exposição ou resposta ao tratamento entre diferentes grupos raciais.

Por exemplo, vários estudos já mostraram que diferenças na fisiologia da pele podem afetar a resposta a remédios e pomadas dermatológicas. Em outra área da medicina, brancos e negros já demonstraram uma resposta metabólica mais fraca a alguns antidepressivos e antipsicóticos, na comparação com asiáticos.

Em 2005, o FDA aprovou o primeiro remédio direcionado a um grupo racial, o BiDil, para tratamentox 1xbetinsuficiência cardíaca. A empresa que patrocinou o estudo fez inicialmente dois ensaios clínicos com pessoasx 1xbetdiversas origens, cujos resultados não mostraram benefíciosx 1xbetgeral, mas sugeriram melhores efeitos para pessoas negras. Então, a empresa fez testes com 1.050 pessoas que se identificaram como negras, mostrando a segurança e eficácia do medicamento, finalmente aprovado.

De acordo com a Anvisa, no Brasil, "normalmente há alertas ou recomendações descritas no texto da bula" quando há diferenças na "resposta clínica ou susceptibilidade à toxicidade a fármacos, relacionada às diferenças étnico-raciais".

Segundo entrevistados pela BBC News Brasil, a raça dos voluntáriosx 1xbetestudos clínicos costuma ser registrada a partir da autodeclaração.

Entretanto, nem essa alternativa para classificar a origem ou a corx 1xbetuma pessoa é simples, aponta o antropólogo Ricardo Ventura, que estuda questões étnicas relacionadas à demografia, ciência e saúde.

"Desde o primeiro Censo americano, possivelmente nenhuma edição subsequente teve as mesmas categorias raciais, pois elas mudam muito com o tempo. O que é 'latino'? Que categorias raciais são essas? Não são dados simples. O debate sobre a inclusão (em estudos médicos) é muito importante, mas estas classificações precisam ser bem trabalhadas, pensadas", diz Ventura, professor da Universidade Federal do Riox 1xbetJaneiro (UFRJ) e pesquisador da Escola Nacionalx 1xbetSaúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).

"É preciso problematizar a ideiax 1xbetque existem diferenças entre categorias, raças, do pontox 1xbetvista biológico. Obviamente a questão racial envolve componentes biológicos, mas também é uma construção social", completa o pesquisador, graduadox 1xbetciências biológicas e mestre e doutorx 1xbetantropologia.

Ele, que trabalha principalmente com povos indígenas, destaca que esta população tem mostrado maior mortalidade e letalidade pela covid-19 do que a população brasileirax 1xbetgeral — e, inclusive, defende que indígenas sejam mais incluídosx 1xbetensaios clínicos, o que a reportagem não conseguiu confirmar com dados se está acontecendo ou não.

Mas Ventura critica que, na produção científica sobre o coronavírus, está sendo reproduzida uma abordagem "perigosa" já observada anteriormente.

"Muitos estudos já relacionaram a tuberculose à população ameríndia como se estivesse ligada à genética, à ancestralidade. Mas eles deixaramx 1xbetconsiderar outras variáveis relacionadas à doença — como a quantidadex 1xbetpessoas morando no domicílio, a presença ou nãox 1xbetjanelas nas casas, problemas no acesso aos serviçosx 1xbetsaúde."

"Tem emergidox 1xbettrabalhosx 1xbetcovid-19 a defesax 1xbetque os povos indígenas teriam uma fragilidade imunológica por serem populações geneticamente mais homogêneas. Essa vulnerabilidade é um debate antigo, das décadasx 1xbet50 e 60, e que já apareceux 1xbetoutras epidemias. Não tendo estudos consistentes demonstrando isso, se tornou um mantra."

"É um argumento que, se não olhado criticamente, pode ser muito perigoso, porque olha para a saúde e a doença como estando basicamente no domínio da biologia. Vira algo determinista", aponta, acrescentando que, na transmissão do coronavírus, arranjos sociais dos indígenas, como aqueles vivendox 1xbetterras indígenas, também têm um papel — por exemplo com maior interação e contato dentro da moradia.

Desconforto no ambiente médico: 'Preconceito do guarda que está na porta ao recepcionista'

Falando especificamente dos ensaios clínicos, Ricardo Ventura reforça como a faltax 1xbetconfiança que certas populações sentem ao acessar serviçosx 1xbetsaúde pode levar a uma baixa representatividade.

Há experiências traumáticas para algumas minorias envolvidas na pesquisa médica.

O antropólogo menciona um caso famoso e emblemático dos Estados Unidos, o estudox 1xbetTuskegee, realizado entre 1932 e 1972.

Por 40 anos, pesquisadores da Universidadex 1xbetTuskegee, no Alabama, acompanharam o desenvolvimento da sífilisx 1xbetcentenasx 1xbethomens negros e pobres — que não só não sabiam ter a doença, como tampouco receberam tratamento, apesarx 1xbeto antibiótico penicilina já estar disponível na época. Quase 65 anos depois, o então presidente Bill Clinton pediu desculpasx 1xbetnome do governo americano pelo episódio.

A faltax 1xbetconfiança também foi um desafiox 1xbetestudos no Brasil com o PrEP, uma prevenção medicamentosa para o HIV.

Quem conta é a infectologista Anita Campos, que trabalhou no desenvolvimento do truvada (um dos componentes do PrEP) na farmacêutica Gilead.

Ela lembra que o Brasil, o primeiro país no mundo a ter o PrEP como políticax 1xbetsaúde pública, pediu antes um projeto demonstrativo — aquele citado pela Anvisa, usado para provar que um remédio do exterior funciona com a população brasileira — à Fiocruz, começandox 1xbet2014. O recrutamento pediu como voluntários homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transexuais.

Mas apareceram muito mais voluntários com o primeiro perfil.

"Justamente por terem menos acesso à informação e também pelo preconceito no acesso à saúde, as mulheres trans foram menos incluídas (inicialmente). Existe um grande receio delasx 1xbetprocurarem os serviçosx 1xbetsaúde, pois elas sentem preconceito desde o guarda que está na porta ao recepcionista."

Uma solução encontrada pela Fiocruz foi buscar essas mulheresx 1xbetseus locaisx 1xbettrabalho e moradia, e também contratar pessoas trans como agentesx 1xbetsaúde, facilitando o contato e a confiança no processo.

"Em geral,x 1xbetensaios clínicos da áreax 1xbetHIV, uma das grandes críticas na horax 1xbetregistrar uma droga é que ela é pouco representativax 1xbetmulheres e negros. Nesses estudos, a representação dessas populações é sempre muito baixa."

"Mas vejo um movimento na indústriax 1xbetmaior discussão e preocupação com a diversidade nos ensaios", completa.

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