As mulheres que ajudaram a revelar o maior escândalofrev 2024partos no Reino Unido:frev 2024

frev 2024 No próximo mês, será publicado um relatório sobre um dos maiores escândalos da história do NHS, o serviço públicofrev 2024saúde britânico, envolvendo falhas nos serviçosfrev 2024maternidade do Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, na Inglaterra.

O jornalista Michael Buchanan, da BBC, que ajudou a desvendar os problemas, analisa por que tantas falhas foram permitidas por tanto tempo.

Tudo começou com um e-mailfrev 2024uma mãe para outra. As duas não se conheciam — "Espero que não se importe que eu entrefrev 2024contato com você e espero não causar nenhum transtorno".

Mas quase imediatamente, um vínculo se formou — e despertou uma faíscafrev 2024um casal que apenas dois meses antes havia prometido seguirfrev 2024frente com suas vidas.

Era uma noitefrev 2024segunda-feirafrev 2024junhofrev 20242016, quando Kayleigh Griffiths,frev 2024um momentofrev 2024clarezafrev 2024meio à névoa do luto, escreveu o e-mail.

Ela e o marido Colin haviam dado as boas-vindas à segunda filha, Pippa, no finalfrev 2024abril.

Eles haviam decidido pelo parto domiciliar por causa do "estado deplorável", segundo ela, do centrofrev 2024partofrev 2024Shrewsbury.

Pippa chegou ao mundofrev 2024segurança, mas teve dificuldade para se alimentar quasefrev 2024cara.

Kayleigh falou com a equipefrev 2024obstetríciafrev 2024quatro ocasiões sobre suas preocupações, incluindo uma ligação desesperada por volta das 3h da manhã depois que a filha tossiu um líquido marrom. E foi repetidamente dito a ela para não se preocupar.

Às 11h30 da manhã seguinte, Pippa deixoufrev 2024responder.

"Eu fiquei parada e observei seu peito, não estava se movendo", lembra Kayleigh.

"Coloquei minha mão sob o nariz dela para sentir a respiração, e não havia nada. Neste momento, o pânico absoluto tomou conta."

Ela gritou por Colin, que começou desesperadamente a tentar ressuscitar a filha enquanto chamavam uma ambulância.

Pippa morreu naquela tarde. Ela tinha apenas 31 horasfrev 2024vida. A causa da morte, o casal foi informado mais tarde, foi uma infecção — Streptococcus do grupo B.

O Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust disse à família que realizaria uma investigação.

Mas depoisfrev 2024várias semanasfrev 2024silêncio, Kayleigh entroufrev 2024contato com o hospital e foi informadafrev 2024que era uma investigação interna — e que a contribuição do casal não seria necessária.

Kayleigh, uma auditora do NHSfrev 2024uma instituição diferente, temia que a verdade estivesse sendo escondida dela. Foi quando ela decidiu enviar o e-mail.

Rhiannon Davies estavafrev 2024fériasfrev 2024Pembrokeshire, no Paísfrev 2024Gales, com o marido, Richard Stanton, quando recebeu a mensagem.

Kayleigh tinha visto a significativa cobertura da imprensa local sobre o esforçofrev 2024sete anos do casal para descobrir a verdade sobre a morte da filha sob os cuidados da mesma instituiçãofrev 2024Shropshire.

Ao longofrev 2024algumas horas frenéticas, a enorme euforia da chegadafrev 2024uma nova vida foi oprimida pelo luto da perda repentina.

Rhiannon havia engravidado do primeiro filho do casalfrev 20242008.

Ela foi avaliada como tendo uma gravidezfrev 2024baixo risco e foi aconselhada a ter o bebêfrev 2024um centrofrev 2024parto lideradopor parteiras, administrado pelo Shropshire Trustfrev 2024Ludlow,frev 2024cidade natal.

Nos dias que antecederam o parto, ela notou que os movimentos do bebê haviam diminuído.

Ela relatou suas preocupações aos médicos da instituição, mas foi informadafrev 2024que simplesmente tinha um bebê preguiçoso.

Então, quando Rhiannon entroufrev 2024trabalhofrev 2024partofrev 20241ºfrev 2024marçofrev 20242009, ela foi para a unidade liderada por parteiras.

"Kate nasceu às 10h03 da manhã", lembra Richard.

"É difícil descrever a felicidade que você sente."

Rhiannon conta que Kate começou a fazer um barulho estranho.

"É chamadofrev 2024grunhido, mas não é, é um murmúrio. A parteira disse que ela estava tentando chorar. Ela não estava — este é um sinal claro e distinto, se você sabe o que está fazendo,frev 2024que o bebê está com dificuldade respiratória. Ela abriu os olhos uma vez, lindos olhos azuis."

Kate estava gravemente doente e precisavafrev 2024cuidados médicos urgentes. Mas os médicos mais próximos estavam a 45 minutos.

As parteiras "perderam o controle da situação", disse Richard, mas uma ambulância aérea acabou chegando para levar Kate a um hospitalfrev 2024Birmingham.

O casal acompanhou a filha, mas Rhiannon desmaiou e foi levada para o hospitalfrev 2024Worcester.

Richard correu para o lado da filha.

"Kate estavafrev 2024um berçofrev 2024incubação com fios e tubos", recorda.

"Não houve recuperação desta situação. Então, seis horas depoisfrev 2024segurar minha bebê recém-nascida, embalei Katefrev 2024meus braços morrendo. A principal memória que tenho daquele dia é ouvir Rhiannon chegar para saber que Kate não estava mais entre nós, e os gritosfrev 2024dorfrev 2024Rhiannon."

O relatório inicial da instituição mencionou a morte, mas a descreveu como um evento "sem danos".

Em 2012, uma comissão investigadora concluiu, no entanto, que a mortefrev 2024Kate era evitável — os movimentos reduzidos deveriam ter levado Rhiannon a dar à luzfrev 2024um hospital, com médicos à disposição.

Em uma resposta por escrito, no entanto, a instituição afirmou que o atendimento "dado à Sra. Davies estavafrev 2024acordo com as diretrizes locais e nacionais".

Mas o casal continuou a lutar, pressionando por dois relatórios independentes, que foram publicados nos quatro anos seguintes.

Finalmente,frev 2024abrilfrev 20242016, a diretoria da instituição realizou uma reunião extraordinária, na qual se desculpou e aceitou que a mortefrev 2024Kate era evitável.

"Foi uma experiência muito emotiva", diz Rhiannon.

"Mas foi muito, muito, muito para nós no final".

Rhiannon poderia facilmente ter ignorado o e-mailfrev 2024junho, mas havia algofrev 2024Kayleigh, diz ela, que significava que ela precisava responder.

Em vários aspectos, as duas são o extremo oposto — Kayleigh é quieta e analítica, Rhiannon é enérgica e passional.

A família Griffiths precisavafrev 2024conselhos práticos sobre como responsabilizar a instituição.

Richard e Rhiannon forneceram este suporte e,frev 2024abrilfrev 20242017, um legista concluiu que a mortefrev 2024Pippa era evitável, uma vez que a instituição não forneceu à família informações que permitiriam reconhecer a gravidade da deterioração da condição do bebê.

À medida que o vínculo entre as mães se aprofundava, suas conversas se transformavamfrev 2024outra coisa.

Armadas com pouco mais do que uma suspeita corrosiva, elas começaram a vasculhar a internet, registrosfrev 2024médicos legistas e avisosfrev 2024óbito para ver se alguma outra família havia recebido atendimento precáriofrev 2024maternidade na Shropshire Trust.

Elas reuniram 23 casos que remontam a 2000 — incluindo natimortos, mortes neonatais, mortes maternas e bebês nascidos com lesões cerebrais.

Chocadas com o que haviam encontrado, elas escreveram ao então secretáriofrev 2024saúde, Jeremy Hunt,frev 2024dezembrofrev 20242016, pedindo a ele que ordenasse uma investigação.

Ele concordou e,frev 2024maiofrev 20242017, a parteira sênior Donna Ockenden foi nomeada para liderar a revisão.

"Nós sentamos olhando as anotações sobre os 23 casos originais, e nossa opinião foifrev 2024que são casos muito, muito sérios", disse Ockenden ao programa Panorama, da BBC.

"Estes estão entre os casos mais graves que vimosfrev 2024nossas carreiras. A probabilidade erafrev 2024que, quando se tentasse montar o quebra-cabeça completo, houvesse outros casos, mas não sabíamos disso no início."

Até agora, eu estava cientefrev 2024problemas significativos na instituição. Conheci Richard e Rhiannon no finalfrev 20242016 e, quando eles descreveram suas preocupações, comecei a investigar.

Em abrilfrev 20242017, revelei que houve pelo menos sete mortes evitáveis ​​na instituiçãofrev 2024apenas 20 meses.

Esta história inicial me levou a uma buscafrev 2024cinco anos, uma investigação que ajudou a desvendar anosfrev 2024falhas e luto.

À medida que eu revelava mais falhas, o númerofrev 2024famílias que procuravam Donna Ockenden aumentava rapidamente.

Foi inicialmente uma investigaçãofrev 202423 casos — mas a equipefrev 2024revisão já examinou o atendimento que 1.862 famílias receberam.

Uma das questões que a investigação já observou,frev 2024um relatório provisório publicadofrev 2024dezembrofrev 20242020, é quefrev 2024muitos casos a instituição deixoufrev 2024investigar depois que algo deu errado, ou simplesmente realizoufrev 2024própria investigação.

O Panorama descobriu que a instituição desenvolveu seu próprio sistemafrev 2024investigação, o que eles chamaramfrev 2024Revisãofrev 2024Casofrev 2024Alto Risco.

Estava forafrev 2024qualquer modelo nacional usado para ajudar a aprender lições a partirfrev 2024incidentes — e não parece ser um sistema usadofrev 2024nenhuma outra organização do NHS.

Outra consequência do sistema pouco ortodoxo foi que menos incidentes foram reportados às entidades reguladoras do NHS, limitando a oportunidadefrev 2024aprender lições.

Um dos primeiros casos da lista originalfrev 202423 compilados pelos dois casais foi a mortefrev 2024Kathryn Leighfrev 20242000.

O Panorama investigou o caso e descobriu que uma questão identificada há quase duas décadas viria a surgir repetidamentefrev 2024incidentes subsequentes.

Kathryn nasceufrev 2024péssimas condições após uma cesarianafrev 2024emergência depois quefrev 2024mãe passou a noite todafrev 2024trabalhofrev 2024parto.

Ela precisava ser ressuscitada, mas os médicos usaram o equipamento errado — e o bebê morreu 21 minutos após o nascimento.

A instituição admitiu este erro, mas se recusou a aceitar críticas a seus cuidadosfrev 2024maternidade no inquérito sobre a mortefrev 2024Kathryn, realizadofrev 2024abrilfrev 20242003.

Uma testemunha especializada chamada pelo legista disse ao tribunal: "Na minha opinião, a necessidadefrev 2024ressuscitaçãofrev 2024Kathryn Leigh surgiu da gestão incompetente da gravidez e trabalhofrev 2024partofrev 2024sua mãe".

Esta crítica, o Panorama conseguiu revelar, levou o advogado da família a levantar no tribunal se havia "algum tipofrev 2024política ou viés embutido para tentar fazer partos naturais no maior número possívelfrev 2024casos".

A questão também se baseoufrev 2024questionamentos feitos pelos paisfrev 2024Kathryn, Phil e Sonia.

"Fiquei pensando no fatofrev 2024ter ficado tanto tempo até ir para a cesariana", disse Sonia.

"Fiz muitas pesquisas e descobri que o Shrewsbury Hospital tinha a menor taxafrev 2024cesarianasfrev 2024todo o Reino Unido."

A maioria dos casos que a revisãofrev 2024Ockenden está examinando datafrev 20242000 a 2019. Em seu relatório provisório, a essência das preocupaçõesfrev 2024Sonia Leigh foi fortemente destacada.

A investigação descobriu que as taxasfrev 2024cesarianas na instituiçãofrev 2024Shropshire foram até 12% mais baixas do que a média da Inglaterra durante o período que estão analisando.

A reputação da instituiçãofrev 2024relação a números excepcionalmente altosfrev 2024partos normais era conhecida.

O Panorama descobriu que apenas um mês antes do inquéritofrev 2024Kathryn Leigh, uma audiência parlamentar foi realizada para discutir preocupaçõesfrev 2024relação ao número crescentefrev 2024cesarianasfrev 2024toda a Inglaterra.

Havia a preocupaçãofrev 2024que o parto estivesse sendo supermedicalizado e que muitas mulheres estivessem sendo submetidas a procedimentos cirúrgicos desnecessários, que, como qualquer operação, acarretam riscos. E também custam mais dinheiro.

Mas um hospital foi elogiado porfrev 2024abordagem — o Royal Shrewsbury.

Na época, os níveisfrev 2024cesariana da unidade eram metade da média da Inglaterra, e uma equipe do hospital viajou para Londres.

Na sessãofrev 2024evidências, vista pelo Panorama, o então diretor clínico do Royal Shrewsbury disse aos parlamentares:

"A cultura da nossa organização é que temos baixas taxasfrev 2024intervenção, e uma vez que isso é conhecido, atraímos tanto parteiras quanto obstetras que gostamfrev 2024atender dessa maneira."

Seu colega, o gerente do serviço às mulheres na época, acrescentou que as parteiras que haviam trabalhadofrev 2024outros lugares "quase precisamfrev 2024uma reciclagem para poder trabalharfrev 2024Shropshire".

"Recrutamos pessoas que pensam da mesma forma. Se você quer manter algo funcionando e acredita nisso, não quer empregar pessoas que não acreditam no que você acredita."

Ao discutir as conclusões iniciaisfrev 2024sua investigação, Donna Ockenden disse ao Panorama:

"Houve casosfrev 2024que recorrer mais cedo à cesariana,frev 2024vezfrev 2024insistirfrev 2024um parto normal, poderia muito bem ter levado a um desfecho melhor para a mãe ou para bebê ou ambos. As baixas taxasfrev 2024cesariana eram um prêmio."

E a instituição havia sido elogiada por elas.

Enquanto as famílias Griffiths e Stanton-Davies estavam se esforçando para que o Shrewsbury and Telford Trust fosse alvofrev 2024uma investigação externa rigorosa, dentro da organização Bernie Bentick também estava fazendo um apelo por mudanças.

Obstetra e ginecologista por quase 30 anos no Shrewsbury and Telford Trust até se aposentarfrev 20242020, ele é o primeiro ex-membro da equipe a falar abertamente sobre o que estava acontecendo lá dentro.

Ele contou ao Panorama que escreveu para a alta direçãofrev 2024várias ocasiões destacando os problemas.

"Fui apoiado por vários colegas clínicos e escrevi um longo e-mail para meus superiores hierárquicos, para o executivo-chefe, descrevendo a gravidade dos problemas como eu os via — incidentesfrev 2024cultura disfuncional,frev 2024bullying,frev 2024imposiçãofrev 2024mudanças na prática clínica que muitos médicos consideravam inseguras."

Ele diz que, embora tenha havido uma "genuína tentativafrev 2024tentar garantir que os melhores padrões fossem alcançados" dentro do departamentofrev 2024maternidade, a deterioração da cultura deixou os funcionários cada vez mais "ansiosos" e "cautelosos", tornando seu desempenho "aquém do ideal".

"Como os recursos eram escassos", disse Bentick, "havia uma tendênciafrev 2024culpar as pessoas por não seguirem as diretrizes,frev 2024vezfrev 2024olhar para os fatores subjacentes que podem ter levado a um problema específico e,frev 2024particular, os níveisfrev 2024funcionários no departamentofrev 2024obstetrícia. Muitas vezes não eram suficientes."

A falta tantofrev 2024parteiras quantofrev 2024médicos especializados foi um problema durante anos na instituição,frev 2024acordo com ex-funcionários com quem o Panorama conversou.

Mas há muito poucos funcionários nas maternidadesfrev 2024todo o país,frev 2024acordo com o Royal Collegefrev 2024Obstetras e Ginecologistas (RCOG).

Eles afirmam que milharesfrev 2024parteiras e centenasfrev 2024obstetras são necessários agora. Os serviçosfrev 2024maternidade, segundo eles, precisamfrev 2024um financiamento adicionalfrev 2024até £ 300 milhões por ano.

Em resposta às suas queixas, Bernie Bentick disse que algumas investigações "superficiais" foram abertas, mas ele sentiu que a direção nunca chegou ao cerne dos problemas.

"Creio que algumas das maneiras pelas quais eles responderam aos problemas eram para tentar preservar a reputação da organização,frev 2024vezfrev 2024fazer algo prático."

"Eles estavam preparados para fazer pequenas mudanças, o que eles consideravam proporcionais, para tentar melhorar a situação. Mas eu não acho que eles realmente entenderam a gravidade dos problemas culturais dentro da instituição."

Nos últimos anos, segundo ele, se abriu uma lacuna entre a direção da instituição e seus médicos, que ele diz ter sido causada principalmente por um problema que todo o NHS enfrenta — a faltafrev 2024gestores treinados efrev 2024boa qualidade que tenham tanta responsabilidade profissional quanto os médicos .

"Se os recursos tivessem sido disponibilizados para empregar números adequados (de funcionários), então a situação poderia ter sido profundamente diferente. Sinto uma pena e tristeza imensa pelas famílias e espero que o NHS respondafrev 2024forma a garantir que a qualidade dos atendimentos esteja na vanguarda do que prestamos no NHS."

A equipefrev 2024Ockenden, que chegou a ter maisfrev 202480 médicos, já falou até agora com maisfrev 2024800 famílias.

Seu relatório provisório encontrou nove áreasfrev 2024que a instituição falhou repetidamente.

Além das baixas taxasfrev 2024cesarianas, eles destacaram o uso excessivofrev 2024fórceps, o mau uso reiteradofrev 2024uma droga indutora do parto, a falhafrev 2024escalar as preocupações a médicos mais experientes e a faltafrev 2024compaixão e bondade na prestaçãofrev 2024cuidados.

"Ouvi relatosfrev 2024que as mães foram informadas claramentefrev 2024que a culpa era delas", disse Donna Ockenden.

"E ouvi pais que carregam uma enorme quantidadefrev 2024culpa,frev 2024que deveriam ter sido capazesfrev 2024defender suas esposas e parceiras. E o que eu digo é que não é culpa deles."

Uma questão recorrente que a equipefrev 2024Ockenden percebeu foi a falha da equipefrev 2024monitorar adequadamente a frequência cardíaca dos bebês.

O problema levanta questões importantes para todos os órgãos do NHS encarregadosfrev 2024supervisionar as instituições, uma vez que a questão foi destacada como um problemafrev 2024Shropshire jáfrev 20242007.

Após a falha ter sido apontada como um fator contribuinte para o nascimentofrev 2024dois bebês com lesões cerebrais graves,frev 20242004 e 2005, a Comissãofrev 2024Saúde, o órgão regulador na época, escreveu para a instituição exigindo medidas para garantir que os problemas "não se repitam e que haja um aprendizado".

Mas não há evidênciasfrev 2024que o órgão regulador tenha acompanhado a situação, com repetidas consequências catastróficas:

- Em setembrofrev 20242014, Kelly Jones teve gêmeas natimortas, Ella e Lola, depois que a instituição não conseguiu ler e interpretar corretamente seus batimentos cardíacos.

- Em 4frev 2024dezembrofrev 20242015, Graham Scott Holmes-Smith nasceu morto. A instituição admitiu que havia falhadofrev 2024monitorar a frequência cardíaca fetal.

- Em 15frev 2024dezembrofrev 20242015, Ivy Morris nasceu com uma lesão cerebral grave depois que a equipe monitorou a frequência cardíacafrev 2024sua mãe,frev 2024vez dafrev 2024Ivy — e não conseguiu detectar que ela estavafrev 2024perigo. Ela morreu com quatro meses.

Apesar dos erros, o novo órgão regulador, a Care Quality Commission (CQC), não percebeu o problema.

Seus relatórios, após inspeções na instituiçãofrev 2024outubrofrev 20242014 e dezembrofrev 20242016, não mencionam um problema com o monitoramento dos batimentos cardíacos dos bebês.

Somentefrev 2024novembrofrev 20242018, quando o CQC classificou a instituição como inadequada, que a necessidadefrev 2024treinamento para monitoramento dos batimentos cardíacos dos bebês foi mencionada.

O inspetor-chefefrev 2024hospitais do CQC, Ted Baker, defendeu vigorosamente a forma comofrev 2024organização está lidando com a instituição.

"As famíliasfrev 2024Shrewsbury e Telford foram muito importantes para impulsionar as melhorias", disse ele ao Panorama.

"As autoridades reguladoras identificaram problemas no serviçofrev 2024maternidade e, posteriormente, tomaram medidasfrev 2024fiscalização. Não aceito que [não detectamos os problemas]."

Em um comunicado, a instituição disse à BBC que assumiu "total responsabilidade" pelas falhas nos atendimentosfrev 2024maternidade.

"Oferecemos nossas sinceras desculpas por toda a angústia e dor que sabemos que isso causou."

"Desculpas por si só não são suficientes e devem ser apoiadas por ações claras e significativas. Fizemos um grande avanço, incluindo um investimento significativofrev 2024funcionários adicionais e treinamentofrev 2024pessoal. Concluímos maisfrev 202480% das recomendações do relatório provisóriofrev 2024Ockenden."

Eles acrescentaram que o termo Revisãofrev 2024Casofrev 2024Alto Risco "não é mais usado", e que estão "alinhando" seus sistemasfrev 2024investigação com aqueles "que estão sendo desenvolvidosfrev 2024todo o NHS na Inglaterra".

A magnitude dos erros nos partosfrev 2024Shropshire significa que o poçofrev 2024luto pode ser mais profundo lá, mas não é a única região que falhou com mulheres e bebês.

Nos últimos anos, investigações independentes foram abertasfrev 2024serviçosfrev 2024maternidadefrev 2024Cumbria, East Kent, Nottingham e South Wales.

Desde 2017, o CQC avalia a segurança dos serviçosfrev 2024maternidade na Inglaterra.

As estatísticas mais recentes mostram que 41% das unidades precisam melhorarfrev 2024segurança, enquanto apenas 1% é classificada como excelente.

O CQC diz que a taxafrev 2024melhora não é boa o suficiente, e Jo Mountfield, vice-presidente do RCOG, afirma que é "provavelmente" porque os pacientes são mulheres.

"Acho que a saúde e as pesquisas relacionadas às mulheres neste país deveriam ter uma prioridade muito maior. Acho que as vozes das mulheres precisam ser ouvidas muito mais alto."

O relatório provisóriofrev 2024Ockenden levou a um investimentofrev 2024quase £ 100 milhõesfrev 2024serviçosfrev 2024maternidade na Inglaterra.

O NHS England escreveu para todas as instituiçõesfrev 2024saúde na semana passada, dizendo que não limitassem mais o númerofrev 2024cesarianas que oferecem às mulheres.

E também afirmou que estava comprometidofrev 2024fornecer serviçosfrev 2024maternidade seguros e compassivos.

A publicação do relatório finalfrev 2024Donna Ockenden no próximo mês será um marco na história do NHS — a revelaçãofrev 2024vários casosfrev 2024falhas no serviçofrev 2024maternidadefrev 2024uma área rural da Inglaterra.

Pippa Griffiths e Kate Stanton-Davies viveram menosfrev 202440 horas ao todo, mas seu legado,frev 2024termosfrev 2024melhorias nos serviçosfrev 2024maternidade, pode durar décadas.

Fotosfrev 2024Phil Coomes.

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